Zgłoszenie udziału w promocji

"Materiał siewny kukurydzy - Zbieraj punkty na nagrody"

Organizowanej przez AGRO-SIEĆ SP. Z O.O. z siedzibą w Chełmnie

Dane klienta

Imię i nazwisko / Nazwa firmy: *

Adres: *

NIP / PESEL: *

Telefon kontaktowy: *

E-mail: *

Dane handlowca (opcjonalnie)

Telefon handlowca (jeśli dotyczy):

Jeśli wypełnienie formularza odbywa się z pomocą handlowca, podaj jego numer telefonu

Zamówienie promocyjne

Numer Oferty Sprzedaży w Comarch: *

Wprowadź numer oferty z systemu Comarch

Szacunkowa wartość zamówienia (zł): *

Planowany termin zakupu: *

Deklaracja uczestnictwa w promocji

Zapoznałem/am się z regulaminem promocji i akceptuję jego warunki. *

Zobowiązuję się do zrealizowania zamówienia zgodnie z deklaracją powyżej. *

W przypadku niewywiązania się z płatności za zamówienie, zobowiązuję się do pokrycia kosztów nagrody przyznanej w ramach promocji. *

Wyrażam zgodę na przetwarzanie moich danych osobowych w celu realizacji promocji. *

Wyrażam zgodę na otrzymanie potwierdzenia zgłoszenia przez SMS

Podpis klienta: *

Narysuj swój podpis powyżej używając myszki lub palca (na tablecie/telefonie)